Reuma-tidningen 2/2012
Reumatolog Dan Nordström:
- Tidig diagnostisering tack vare magnetröntgen och nya läkemedel hjälper till att hindra ryggradsreumatismens förlopp.
- Tack vare nya insikter får många av de allvarligast sjuka patienterna effektiv behandling i ett till-räckligt tidigt skede innan sjukdomen orsakar bestående skador, konstaterar docenten i internmedicin, reumatolog Dan Nordström på Helsingfors universitetssjukhus.
”Tack vare magnetröntgen och nya klassifikationskriterier kan vi i dag ställa diagnosen tidigare än förut. I och med de biologiska läkemedel, TNF-alfahämmare, som numera används, kan vi behandla personer med de allvarligaste symptomen vid tidig ryggradsreumatism på ett helt annat sätt än för tio år sedan”, säger Dan Nordström.
Ryggradsreumatismens symptom debuterar redan vid 20–30 års ålder. Enligt tidigare klassifikationskriterier fastställdes diagnosen ryggradsreumatism då röntgenbilderna visade en inflammation i lederna mellan korsbenet och tarmbenet, d.v.s. sakroiliit. Vid inflammatorisk ryggsmärta i nedre ryggen kan utvecklingen av sakroiliit pågå i åratal, och på grund av detta tog det i medeltal 5–7 år efter att symptomen debuterade innan diagnosen kunde fastställas.
Diagnos utan röntgenbilder
Om en patient lider av inflammatorisk ryggsmärta utan att man i röntgenbilder har kunnat konstatera sakroiliit, kan man i dag utifrån specifika kriterier diagnostisera en axial, d.v.s. radiolucent spondylartrit.
Det var en internationell arbetsgrupp vid namn Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) som år 2009 introducerade denna term. Arbetsgruppen skapade nya kriterier för axial spondylartrit, så kallade SpA-kriterier, som numera också används i Finland.
Axial spondylartrit är en ny sjukdomsform som i en tidig fas ser ut som en reumatisk sjukdom som är lindrigare än eller en tidigare form av ryggradsreumatism. Ett inflammatoriskt fynd i röntgenbilder av korsleden kan förutspå uppkomsten av bestående radiologiska förändringar. För att i dag enligt de nya klassifikationskriterierna fastställa axial spondylartrit behöver man inte längre konstatera röntgenförändringar, utan det räcker med att i magnetröntgen konstatera en inflammation.
Hos fem procent av de patienter som söker sig till primärvården på grund av långvarig smärta i nedre ryggen konstateras en inflammatorisk ryggsjukdom. Därför är det en stor utmaning för primärvården att hitta de patienter som behöver behandling för att bromsa den reumatiska inflammationen.
Ryggradsreumatism förekommer hos en procent av befolkningen och är den vanligaste formen av spondylartrit. Till denna grupp hör även psoriasisartrit, reaktiv artrit, artriter som associeras med kroniska tarmsjukdomar och en del fall av barnreumatism.
I Finland har över 100 000 personer insjuknat i spondylartrit. Denna sjukdomsgrupp har många gemensamma kännetecknande egenskaper – kopplingen till vävnadstyp HLA-B27 och gott terapisvar på behandling med tumörnekrosfaktor-alfahämmare.
Utmaningen består i att hitta dem som svarar på behandling
Dan Nordström berättar att man i dag inser att ryggradsreumatism som kronisk sjukdom inte nödvändigtvis är så harmlös som man tidigare har trott. Det är fråga om en inflammatorisk ryggsjukdom som drabbar unga vuxna, både män och kvinnor. När det gäller ryggradsreumatism insjuknar fem män per två insjuknade kvinnor.
Varje år får 350 nya patienter FPA-ersättning för en inflammatorisk ryggsjukdom. Siffran är enligt Dan Nordström underskattad jämfört med det verkliga antalet insjuknade eftersom alla inte skaffar medicin.
Hälften av de insjuknade klarar sig utan regelbunden läkemedelsbehandling, och alla vet kanske inte ens att de är sjuka. Personer med lindriga symptom behöver ingen egentlig behandling. De får i ett tidigt skede motionsinstruktioner och fysikalisk rehabilitering och klarar sig med antiinflammatoriska läkemedel.
Problemet består i att identifiera och motivera den andra hälften av patienterna hos vilka ledinflammationen kan leda till ett kroniskt besvär. Så fort diagnosen är fastställd inleder man en intensiv behandling. Hos 40 procent av patienterna utvecklas dessutom inflammationer i extremitetsleder. Hos 40 procent av patienterna förekommer inflammation i sen- och muskelfästen. Också ögoninflammationer och hudförändringar kan förekomma.
Det är viktigt med tidig diagnostisering eftersom ryggradsreumatismen förorsakar bestående förändringar om den framskrider. Ryggraden kan bli stel om sjukdomen förblir obehandlad. Ryggraden böjer sig framåt och det uppstår benbryggor mellan kotorna, varvid ryggradens rörlighet begränsas. Snabbt insatt behandling med effektiva läkemedel förhindrar dessa förändringar.
De nya definierade klassifikationskriterierna för axial spondylartrit påskyndar märkbart diagnostiseringen. Diagnosen kan fastställas om patienten före 45 års ålder har haft ryggont i minst tre månaders tid och om man i en röntgenundersökning kan konstatera en inflammation i leden mellan kors- och tarmbenet samt minst ett kliniskt spondylartritsymptom eller -fynd.
I kriterierna poängteras vävnadstypen HLA-B27
I de nya klassifikationskriterierna poängterar man vid fastställandet av diagnos användningen av magnetröntgen och en utredning om patienten har vävnadstyp HLA-B27.
Dan Nordström påpekar att vävnadstypen HLA-B27 förekommer hos 14–16 procent av den finländska befolkningen, medan siffran på andra håll i Europa är i genomsnitt nio procent. Vävnadstypen kan hittas av en slump och betyder inte nödvändigtvis att patienten har insjuknat i axial spondylartrit.
Om det finns orsak att misstänka att orsaken till ryggbesväret ligger in en inflammation, ger fyndet av HLA-B27 en ytterligare orsak att skicka patienten till specialiserad sjukvård. Därför bör man inom primärvården i högre grad än tidigare klargöra vävnadstypen. Hos ryggradsreumatiker hittas ingen reumafaktor, så hos dem är denna undersökning inte nödvändig.
Behandlingen av ryggsjukdomar inleds med antiinflammatoriska läkemedel, som används regelbundet i en månads tid. Om symptomen fortsätter görs magnetröntgen, varefter diagnosen kan fastställas om de övriga symptomen också stämmer in. Patienten skickas till den specialiserade sjukvården, där en reumatolog sätter in behandling mot reumatism med antingen sulfasalazin eller metotrexat.
För specialersättning krävs en fastställd diagnos
Dan Nordström påpekar att patienten bör få träffa en läkare i internmedicin eller reumatologi inom en månad. Det borde inte få dröja för länge förrän behandlingen sätts in. En diagnos krävs för att patienten ska få specialersättning för sina läkemedel.
Tidigare var det inte så bråttom med diagnos eftersom det endast finns få bevis på att de tidigare använda traditionella läkemedlen mot reumatism har effekt på ryggradsreumatism. Antiinflammatoriska läkemedel lindrar inflammationen och kan hindra eller bromsa upp uppkomsten av skador, men de botar i själva verket inte inflammationen.
För att följa upp vilken effekt behandlingen med läkemedel mot reumatism har, följer man med patientens allmänkondition och använder mätare som mäter sjukdomens aktivitet. Om sjukdomsaktiviteten, som bedöms enligt en BASDAI-blankett, överskrider siffran 4 och de traditionella läkemedlen mot reumatism inte hjälper eller är kontraindicerade, överväger reumatologen att behandla patienten med biologiska läkemedel.
Symptomen borde i praktiken halveras inom fyra månader med traditionella läkemedel mot reumatism för att dessa ska anses ha tillräckligt stor effekt.
När inget annat fungerar, testas biologiska läkemedel
Om man inte på annat sätt lyckas dämpa inflammationen, kan man behandla såväl ryggradsreumatism som axial spondylartrit med biologiska läkemedel som hämmar tumörnekrosfaktor-alfa.
Det finns fyra sådana läkemedel: infliximab, etanercept, adalimumab ja golimumab. Det första är ett läkemedel som ges intravenöst på sjukhus, de tre andra kan patienten själv injicera.
Biologiska läkemedel har använts för behandling av ryggradsreumatism sedan år 2003. Registret för biologiska läkemedel, ROB-FIN, innehåller uppgifter om användning av dessa läkemedel också för att behandla ryggradsreumatism.
”Vi har en känsla av att patienter med ryggradsreumatism får ett ännu bättre terapisvar av biologiska läkemedel än patienter med ledgångsreumatism. Cirka 80 procent av patienterna får hjälp av biologiska läkemedel och hos över 50 procent halveras symptomen. Även om läkemedlen har god effekt, bör vi komma ihåg att det ännu inte finns någon behandlig som botar sjukdomen. Symptomen kommer tillbaka om läkemedelsbehandlingen upphör”, säger Dan Nordström.
När det visat sig att patienten svarar på behandlingen, överförs uppföljningen till primärvården.
Vid ryggradsreumatism går symptomen i vågor. Ibland kan patienten ha lugna perioder. När sjukdomen är inne i en symptomfri fas, kan man öka intervallen mellan administreringarna. Det finns heller ingen bakre gräns för hur länge man borde fortsätta med läkemedelsbehandlingen.
FPA beviljar rätt till ersättning för biologiska läkemedel för två år åt gången, varefter man behöver ett nytt B-intyg för läkemedlet.
Fyra alternativ i bruk i Finland
Patientens riskprofil bestämmer vilket biologiskt läkemedel han eller hon kommer att få. Om patienten är infektionsbenägen, kan etanercept vara det tryggaste alternativet. Om patienten dessutom har en ögon- eller tarminflammation, kan de tre andra läkemedlen fungera bättre än etanercept.
”Valet av läkemedel görs i samråd med patienten. Om patienten endast vill injicera en gång i månaden och läkemedlet med tanke på riskerna passar patienten, väljs ett alternativ som ska injiceras en gång i månaden.”
Till sin effekt är läkemedlen relativt lika. Det finns ytterst få patienter som inte reagerar på dessa läkemedel.
Priset är ur patientens synvinkel inte avgörande eftersom avgiftstaket för läkemedelskostnader överskrids redan vid den första dosen vid samtliga alternativ.
En begränsande faktor för användning av infliximab, som ges på sjukhus, är att den direkt belastar sjukhusets läkemedelsbudget i enlighet med den finansieringsmodell för läkemedelskostnader som vi har i vårt land.
Detta innebär att kostnaden för läkemedlet hänför sig direkt till det sjukhus som administrerar läkemedlet. De andra biologiska läkemedlen mot ryggradsreumatism betalas däremot av FPA. Läkemedel som patienten injicerar själv används delvis av kostnadsskäl.
Å andra sidan vill en del av patienterna komma till sjukhuset för att få sin medicin eftersom de då samtidigt kan diskutera med sin läkare.
Dan Nordström anser att vårdbehovet bör vara viktigare än budgetfrågan om andra läkemedel inte hjälper och man behöver en effektiv behandling för att få ett terapisvar.
Motion lindrar symptom och smärta
Motion på recept och aktiverande fysioterapi är en viktig del av behandlingen av alla ryggradsreumatiker. Om man lyckas sätta in behandling mot ryggsjukdomen i en tidig fas hinner patienten inte drabbas av invalidiserande förändringar. Den insjuknade kan hålla sin ryggrad rörlig med hjälp av anpassade övningar.
Alla ryggradsreumatiker borde få rehabilitering som är anpassad efter individen, antingen som öppen eller sluten rehabilitering. Nya undersöknings- och behandlingsmetoder hindrar nyinsjuknade från att få bestående skador, varvid även rehabiliteringsbehovet minskar.
De som har insjuknat tidigare kan ha blivit tvungna att vänta länge på sin diagnos och har kanske inte hunnit få läkemedel som bromsar sjukdomen i en tidig sjukdomsfas. Dessa patienter behöver i all synnerhet rehabilitering som motiverar dem att röra på sig och att ta hand om sig själva.
”Det finns forskningsresultat som visar att ledd motion är ett bättre alternativ för ryggpatienter än att enbart ta det lugnt. Motion dämpar symptomen, lindrar smärta och håller patienten smidig och i bättre skick än om han eller hon inte rör på sig alls.”
Om patienten har många olika symptom kan han eller hon också behöva yrkesinriktad rehabilitering.
Se upp för bakteriella infektioner
Om man känner till att antigenen HLA-B27 förekommer i ens släkt, gör man klokt i att undvika bakteriella infektioner eftersom dessa kan ge upphov till reaktiv artrit. Drabbas man av tarminflammationer, könssjukdomar och luftrörskatarr som orsakas av bakterier bör man uppsöka läkare.
Man bör också undvika att insjukna i turistdiarré och uppsöka hjälp för att behandla luftrörskatarr i kombination med feber eftersom dessa kan leda till reaktiv artrit, som å sin sida kan utvecklas till ryggradsreumatism. I de kyliga förhållandena i armén frodas luftrörskatarr som orsakas av klamydia. Virussjukdomar orsakar inte reaktiv artrit.
En del ryggradsreumatiker har också en inflammatorisk tarmsjukdom och då behandlas denna sjukdom samtidigt med de biologiska läkemedlet som hämmar tumörnekrosfaktor-alfa.
Text Riitta Katko