Reuma-tigningen 3/2011
- Förändringar i lungorna och de övriga andningsorganen är vanliga vid de reumatiska sjukdomarna och kan orsaka både akuta och kroniska symtom.
- Den reumatiska inflammationen kan drabba alla olika komponenter av andningssystemet – luftvägarna, lungvävnaden, blodkärlen, lungsäcken och muskulaturen. Någon gång kan symtom i andningsorganen vara det första uttrycket för en reumatisk sjukdom, d.v.s. uppträda innan ledinflammation och eventuella andra symtom tillkommer.
- För att invaliditet på grund av nedsatt lungfunktion skall kunna undvikas är det av stor vikt att eventuella förändringar i andningsorganen kan upptäckas i ett så tidigt skede som möjligt.
En systematisk klinisk undersökning i kombination med moderna diagnostiska metoder gör detta möjligt idag. Diagnostiska metoder som används är olika radiologiska undersökningar och lungfunktionstester, bronkoskopi och bronksköljning samt mikroskopi av vävnadsprov.
Det är att märka att också många av de läkemedel som används vid behandlingen av reumatiska sjukdomar kan orsaka lungförändringar och på grund av sin immundämpande verkan öka benägenheten för infektioner, som ofta drabbar lungorna.
Här beskrivs de vanligaste förändringarna i andningsorganen vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, systemisk lupus erythematosus, systemisk skleros, primärt Sjögrens syndrom och inflammatoriska muskelsjukdomar samt redogörs i huvuddrag för deras behandling.
Reumatoid artrit
De vanligaste förändringarna i andningsorganen vid reumatoid artrit (ledgångsreumatism) är interstitiell lungsjukdom, sjukdom i luftvägarna, reumatiska noduli (knölar) och pleuraeffusion (vätskeutgjutning i lungsäcken). Symtom från andningsorganen tenderar att öka
i takt med att ledgångsreumatismen framskrider men de kan debutera samtidigt som ledinflammationen eller t.o.m. föregå den.
Med interstitiell lungsjukdom, också kallad interstitiell pneumoni, menas lunginflammation med talrika små inflammationshärdar i lungornas lösa bindväv. Med hjälp av datortomografi och undersökning av provbit under mikroskop kan ett flertal olika typer av interstitiell lungsjukdom särskiljas. Förekomsten varierar beroende på undersökningsmetoden:
- En lungbild (toraxbild) visar interstitiella förändringar hos under 5 procent.
- Tester som mäter lungfunktionen ger avvikande resultat hos 30–40 procent.
- Datortomografi med hög resolution visar förändringar hos t.o.m. drygt hälften av reumatikerna.
Allt som allt förekommer kliniskt betydande interstitiell lungsjukdom hos mellan 5 och 10 procent. Som riskfaktorer har ålder, manligt kön och tobaksrökning identifierats.
Det huvudsakliga symtomet är andnöd, till en början vid svårare fysisk ansträngning men småningom vid allt lättare arbete och i långt framskridet tillstånd t.o.m. i vila. Den huvudsakliga orsaken till andnöden är minskad syresättning av blodet.
Om inflammationen leder till ärrbildning (fibros) i lungorna kan pulmonell hypertension (förhöjt blodtryck i lungkretsloppet, se nedan under systemisk skleros) uppkomma. Pulmonell hypertension kompliceras inte sällan av hjärtsvikt.
Ett problem med interstitiell lungsjukdom är att den sällan ger symtom innan lungfunktionen är tydligt försämrad. En bidragande orsak till att tillståndet upptäcks sent kan vara den relativa fysiska inaktivitet som ledsjukdomen ofta medför.
Interstitiell lungsjukdom vid reumatoid artrit tenderar att vara antingen stabil eller långsamt framskridande. Förloppet kan dock vara snabbt och innebära risk för permanent försämrad lungfunktion och invaliditet.
I behandlingen används kortisonpreparat, vid behov i kombination med immundämpande läkemedel såsom azatioprin och mykofenolatmofetil, i de svåraste fallen cyklofosfamid. Om sjukdomen har övergått i en fibrotisk fas har läkemedlen sämre effekt.
Pleuraeffusion eller vätskeutgjutning i lungsäcken till följd av pleurit (inflammation av lungsäcksbladen) har rapporterats förekomma hos ungefär 5 procent av reumatikerna. Den drabbade är vanligen en medelålders man som har reumatiska noduli under huden och höga nivåer av reumatoid faktor i blodserum. Det är välkänt att en pleuraeffusion kan var det första uttrycket för reumatoid artrit. Pleurit och pleuraeffusion ger symtom i form av bröstsmärta, andnöd och feber men många pleuraeffusioner hos reumatiker förlöper symtomfritt.
I diagnostiken används i första hand lungbild och ultraljud. Lungsäcksvätskan uppvisar vissa typiska biokemiska särdrag, vilket hjälper läkaren att skilja reumatoid artrit från många andra sjukdomar som kan orsaka vätskeutgjutning i lungsäcken.
Behandlingen av pleuraeffusion vid reumatoid artrit går ut på kortisonpreparat och vid behov intensifiering av den övriga antireumatiska behandlingen. Vid långvariga effusioner ökar risken för sammanväxningar i lungsäcken med minskad lungutvidgning och ökad risk för infektioner som följd.
Reumatoid artrit kan drabba struphuvudet i form av s.k. krikoarytenoidalartrit. Eftersom krikoarytenoidallederna bidrar till stämbandens rörlighet kan inflammatoriska förändringar och minskad rörlighet i dem orsaka inandningssvårigheter och heshet.
I de nedre luftvägarna kan förekomma bronkiektasier (utvidgning av luftrören) som yttrar sig i hosta med slem, återkommande infektioner, andnöd och någon gång blodhosta.
En ovanligare form av engagemang av de nedre luftrören är oblitererande bronkiolit där de minsta luftrören förträngs och kan undergå ärrbildning. Oblitererande bronkiolit karakteriseras av tilltagande andnöd och torrhosta. I behandlingen används kortisonpreparat och andra immundämpande läkemedel.
Liksom under huden kan reumatiska noduli, antingen en eller flera, förekomma också
i lungorna. Reumatiska noduli är vanligare hos män än hos kvinnor och hör ihop med hög nivå av reumatoid faktor. De flesta noduli ger inga symtom och upptäcks av en händelse på en lungbild där de inte kan skiljas från andra sjukdomar som orsakar rundskuggor, t.ex. infektioner och cancer. Provtagning och uppföljning är därför ofta av nöden. Noduli kan kompliceras av blodhosta och infektioner.
När det gäller lungförändringar vid reumatoid artrit är det i alla sammanhang skäl att minnas att inte bara den reumatiska inflammationen utan i hög grad också tillstötande infektioner och de läkemedel som används vid behandlingen kan orsaka liknande förändringar. Till exempel metotrexatbehandling kan leda till en överkänslighetsreaktion som yttrar sig i andnöd, torrhosta, feber och infiltrat på lungbilden, symtom och fynd som kan vara svåra att skilja från sjukdomens egna yttringar.
Ankyloserande spondylit
Patienter med ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom) kan uppvisa kroniska infiltrativa och fibrotiska lungförändringar framför allt i ovanloberna. Den stelhet i bröst-korgen som hör ihop med sjukdomen kan leda till nedsatt lungfunktion. Bröstsmärta kan förekomma på grund av inflammation i leder mellan bröstben och revben och mellan revben och kotor.
Systemisk lupus erythematosus
Den vanligaste lungmanifestationen vid systemisk lupus erythematosus (SLE) är pleurit, följd av interstitiell lungsjukdom, sjukdom i lungornas blodkärl, förändringar i mellangärdets funktion och förändringar i de övre luftvägarna.
Symtomgivande pleurit ses hos 30–50 procent av alla som insjuknat i SLE. Pleuriten debuterar med bröstsmärtor som accentueras vid djup inandning. Om större mängder vätska ansamlas i lungsäcken tillkommer andnöd. Vätskeutgjutning i lungsäcken vid SLE tenderar att vara dubbelsidig.
Med kortisonpreparat i låga eller medelhöga doser avklingar symtomen i allmänhet och vätskan försvinner. Sammanväxningar i lungsäcken är ovanliga.
Interstitiell lungsjukdom vid SLE kan vara antingen akut eller kronisk. Akut lupuspneumonit, som har rapporterats förekomma hos några procent, är en av de svårare komplikationerna vid SLE. Den yttrar sig i akut andnöd, feber och hosta, ibland blodhosta.
Tillståndet hade tidigare en dålig prognos men i våra dagar är utsikterna bättre tack vare intensivvård och aktiv immundämpande behandling med kortisonpreparat och vid behov cyklofosfamid. Att skilja akut lupuspneumonit från akuta infektioner kan bereda svårigheter.
Kronisk interstitiell lungsjukdom vid SLE är vanligare än akut lupuspneumonit. Den uppkommer smygande och orsakar gradvis tilltagande andnöd vid ansträngning och torrhosta. Alldeles som vid reumatoid artrit behandlas tillståndet i första hand med kortisonpreparat, vid behov med andra immundämpande läkemedel.
Diffus alveolär blödning (diffus lungblödning) är en sällsynt och allvarlig komplikation till SLE. Liksom akut lupuspneumonit debuterar den diffusa lungblödningen plötsligt med andnöd, hosta, blodhosta och feber. I blodproven ses ofta anemi. Orsaken till blödningen är en inflammation i de minsta blodkärlen, s.k. kapillarit.
Röntgenundersökningar visar dubbelsidiga infiltrat. Bronkoskopi och bronk-sköljning bekräftar diagnosen och hjälper till att utesluta andra orsaker. Behandlingen utgörs av kortison i hög dos, cyklofosfamid och eventuellt plasmaferes (plasmabyte).
Pulmonell hypertension är en sällsynt komplikation till SLE som ses i synnerhet om sjukdomen också uppvisar drag av systemisk skleros eller mixed connective tissue disease (MCTD). Om SLE kompliceras av fosfolipidantikroppar finns det risk för pulmonell hypertension på grund av återkommande blodproppar i lungorna.
Systemisk skleros
Den fibros som är utmärkande för systemisk skleros (sklerodermi) kan drabba många organsystem, bland dem lungorna. Interstitiell lungsjukdom är den vanligaste yttringen av systemisk skleros i andningsorganen. Liksom vid övriga reumatiska sjukdomar börjar tillståndet som en inflammation och ger småningom upphov till fibros. Mer än 40 procent av alla med systemisk skleros uppvisar förändringar i lungfunktionstesterna.
Interstitiell lungsjukdom är vanligare vid den diffusa kutana formen av systemisk skleros än vid den begränsade kutana formen (tidigare kallad CREST-syndrom). Det vanligaste debutsymtomet är andnöd vid ansträngning. Om tillståndet förvärras uppträder andnöden också i vila. Torrhosta och bröstsmärta kan förekomma. Förloppet av interstitiell lungsjukdom vid systemisk skleros varierar mycket och är svårt att förutse.
Behandlingen är problematisk bland annat för att kortison i höga doser med tanke på risken för s.k. renal sklerodermakris (högt blodtryck och njursvikt) bör undvikas. Cyklofosfamid har en gynnsam effekt men mediciner med färre biverkningar, såsom mykofenolatmofetil, kan också komma i fråga. Om lungsjukdomen inte reagerar på läkemedel finns det anledning att överväga lungtransplantation.
En lovande behandlingsmetod under utprövning vid svår lungsjukdom i samband med systemisk skleros är stamcellstransplantation.
Den andra betydande lungkomplikationen vid systemisk skleros är pulmonell hyperten-
sion. Denna allvarliga komplikation påträffas hos ungefär 10 procent. Det är angeläget att tillståndet upptäcks i ett tidigt skede och följs eftersom moderna behandlingsmetoder har medfört en klart bättre prognos än tidigare.
Det har framförts att patienter med systemisk skleros årligen borde genomgå undersökningar med tanke på pulmonell hypertension.
Pulmonell hypertension i tidigt skede ger i allmänhet inga symtom men den tenderar att framskrida kontinuerligt. Det tidigaste symtomet är försämrad fysisk prestationsförmåga och andnöd vid ansträngning. Vid fortskridande sjukdom uppträder andnöd redan vid lättare ansträngning eller t.o.m. i vila. Trötthet, bröstsmärta och svimningsanfall tenderar också att förekomma.
Vid uppföljningen används förutom klinisk undersökning lungfunktionstester, 6 minuters gångtest och hjärtultraljud.
Behandlingen av pulmonell hypertension har utvecklats i gynnsam riktning under de senaste åren. Blodkärlsvidgande mediciner som används är framför allt prostanoider, fosfodiesterasinhibitorer och endotelinreceptorantagonister samt kombinationer av dessa. Syre, diuretika, digitalis och koagulationshämmande läkemedel hör också till den terapeutiska arsenalen.
Primärt Sjögrens syndrom
Också vid primärt Sjögrens syndrom förekommer ett stort antal symtom i andningsorganen. Vanligen beror de på interstitiell lungsjukdom, förändringar i luftvägarna och olika lymfoproliferativa tillstånd.
Inte bara ögon-, näs- och munslemhinnorna drabbas av torrhet utan också luftstrupen och de stora luftrören, vilket kan förklara den rethosta som ofta hör ihop med Sjögrens syndrom. Inflammatoriska förändringar i mindre luftvägar kan orsaka hosta, andnöd och vinande andning.
Vid Sjögrens syndrom påträffas s.k. lymfocytär interstitiell pneumoni, som liksom andra interstitiella lungsjukdomar yttrar sig i andnöd och hosta men också kan ge upphov till allmänsymtom såsom feber, svettningar och viktnedgång.
Gradvis utveckling till lymfoproliferativa tillstånd såsom pseudolymfom och lymfom är ett relativt ovanligt men välkänt fenomen.
Såsom vid övriga reumatiska sjukdomar kan också Sjögrens syndrom kompliceras av pulmonell hypertension och pleuraeffusion.
För fuktning av luftstrupen kan nebulisatorer med saltlösning användas. För interstitiell lungsjukdom används kortisonpreparat, vid behov i kombination med andra immundämpande läkemedel.
Inflammatoriska muskelsjukdomar
De huvudsakliga inflammatoriska muskelsjukdomarna är polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit.Hosta och andfåddhet är vanliga vid både polymyosit och dermatomyosit och kan orsakas av svaghet i andningsmuskulaturen eller av interstitiell lungsjukdom.
Den muskelsvaghet som kännetecknar myositer kan drabba också andningsmuskulaturen och i sällsynta fall orsaka kronisk eller akut andningsinsufficiens. Lunginfektioner är inte ovanliga hos personer med inflammatorisk muskelsjukdom. En bidragande orsak är de sväljningssvårigheter som hör till sjukdomen och som innebär en större risk för att främmande material, t.ex. muninnehåll, kommer ned i lungorna.
Den vanligaste lungkomplikationen till inflammatorisk muskelsjukdom är interstitiell lungsjukdom. Symtombilden varierar från symtomfrihet och ett stillsamt kroniskt förlopp till akut debut med snabbt insättande andningsinsufficiens.
De vanligaste symtomen är andnöd och hosta. Hos personer i vars blodserum påträffas Jo-1-antikroppar är interstitiell lungsjukdom speciellt vanlig.
Behandlingen består i första hand av kortisonpreparat, vid behov i kombination med immundämpande läkemedel såsom cyklofosfamid, azatioprin, metotrexat eller cyklosporin eller med immunmodulation i form av intravenösa infusioner av immunglobulin i hög dos.
Slutord
Symtom och komplikationer i andningsorganen vid de reumatiska sjukdomarna är relativt väl kända men ändå så ovanliga att kliniska prövningar med olika läkemedel inte har utförts systematiskt. Att aktiv immundämpande behandling av interstitiell lungsjukdom och modern blodkärlsvidgande behandling av pulmonell hypertension kan minska risken för kroniska andningsproblem är dock väl omvittnat. Betydelsen av tidig diagnos och regelbunden uppföljning kan inte överskattas. Diagnostiseringen och behandlingen sker bäst som ett multiprofessionellt samarbete mellan lungläkare, reumatolog, röntgenläkare och laboratorieläkare.
Tom Pettersson
Medicine och kirurgie doktor, docent
Specialist i inre medicin och reumatologi
Helsingfors universitetscentralsjukhus