Nivelpistokset nivelreuman hoidossa

8.12.2020

Nivelten paikallishoidot ovat tärkeitä nivelreuman hoidossa. Ne voivat vähentää pysyvien nivelmuutosten syntymistä. 

Reuma-lehti 4/2020

Tulehduksellinen reumasairaus aiheuttaa hoitamattomana niveliin pysyviä muutoksia. Siksi tulehdus kannattaa hoitaa mahdollisimman tehokkaasti ja nopeasti. Pistoksilla teho saadaan kohdistettua juuri oikeaan paikkaan.  

”Nivelpistokset ovat erityisen tärkeitä nivelreuman alkuvaiheessa. Ne auttavat sammuttamaan paikallisen tulehduksen”, reumatologi Aulikki Kononoff Kuopion yliopistollisesta sairaalasta kertoo.  

Nivelten paikallishoidoilla voidaan välttyä sivuvaikutuksilta, joita liittyy tablettimuotoiseen kortisonihoitoon.   

Niveleen pistetään glukokortikoidiliuosta, tutummin kortisonia. Tavallisimmin nivelreumassa käytetään kahta eri valmistetta, triamsinolonia tai metyyliprednisolonia.  

Niveliin pistettäessä glukokortikoidia ei tavallisesti laimenneta. Pistettävä lääkemäärä riippuu nivelen koosta. Pieniin niveliin pieni määrä, isoihin niveliin isompi määrä. Lonkkanivelen paikallishoidossa lääke kuitenkin laimennetaan. Keittosuolalla tai puudutteella laimennettua lääkettä käytetään myös pehmytkudosten kuten jännetupin ja limapussin pistoksissa.  

Kihdissä ja valekihdissä nivelten paikallishoidot auttavat hillitsemään niihin liittyviä voimakkaita tulehdusreaktioita.  

Nivelpistoksia käytetään myös nivelrikon hoidossa. Silloin voidaan kortisonin lisäksi käyttää tietyissä tilanteissa myös hyaluronaattia, kukonhelttauutteena tunnettua nivelrikon oireita lievittävää valmistetta.  

Tärkeää etenkin alussa 

Sairauden alkuvaiheessa moni empii pistoksia. Suhtautuminen niihin muuttuu yleensä suopeammaksi, kun huomaa, että ne tehoavat.   

Kaikki pidempään sairastaneetkaan eivät pidä pistoksista. Heillä voi olla niistä ikäviä kokemuksia. Potilas saa toki halutessaan kieltäytyä nivelten pistämisestä, ja pieni osa niin tekeekin.  

”Jos potilaalla on ollut huonoja kokemuksia pistämisestä, pyrin yleensä keskustelemaan aiheesta ja perustelemaan, miksi pistäminen kannattaa. Kun ihminen kokee saavansa pistoksista apua, suhtautuminen niihin muuttuu.” 

Kononoff ei hoida lapsipotilaita, mutta joskus aikuisten puolelle siirtyviä nuoria. He voivat suhtautua pistoksiin aremmin kuin vanhemmat potilaat. Heidän kanssaan keskusteluun Kononoff varaa enemmän aikaa ja lopulta moni heistä päätyy valitsemaan pistokset. 

Vaikka lääketieteelliseltä kannalta pistoksista on eniten hyötyä sairauden alkuvaiheessa, voidaan niitä antaa, vaikka niveliin olisi jo ehtinyt tulla muutoksia. Silloin ne voivat pitää yllä toimintakykyä ja vähentää kipuja.  

”Pitkään sairastanut potilas tietää yleensä, mikä hänellä toimii. Siksi lääkärin kannattaa kuunnella potilaan näkemystä pistotarpeesta. Nivelreumapotilas tunnistaa tulehduksen arkuuden taustalla. Kun hän hakeutuu perusterveydenhuoltoon saamaan paikallishoitoa, hän yleensä osaa kertoa, mihin kannattaa pistää”, Kononoff sanoo. 

Taito hyppysissä 

Nivelpistosten antaminen on toimenpide, joka vaatii taitoa. Taito kehittyy vain tekemällä.  

Kononoff itse päätyi aikoinaan erikoistumaan reumatologiaan osin siksi, että toimenpiteet kuten pistokset kiinnostavat häntä. Sittemmin Kononoff on opettanut pistämistä niin lääketieteen opiskelijoille kuin valmiille lääkäreillekin. 

Nivelten pistäminen ei ole kaikkien lääkärien suosikkipuuhaa. Osin syynä on se, että sen harjoitteluun on opintojen aikana rajallisesti mahdollisuuksia.  

Kun Kononoff opettaa lääkäreille pistämistä, hän pyytää mielellään mukaan tuttuja potilaita. Kokenut potilas, jolla on paljon pistämistä kaipaavia niveliä, on tärkeä apu opetuksessa.  

Reumatologeilla on yleensä käytössään myös ultraääni, joka on hyvä apu, kun arvioidaan tulehduksen aktiivisuutta ja paikallishoidon tarvetta. Osa pistoksista tehdään ultraääniohjatusti, muun muassa lonkkanivelet. 

Lonkan pistoksissa lääkäri tarvitsee avukseen hoitajan. Muutoin kukin työskentelee oman tapansa mukaisesti, osa yksin, osa hoitajan kanssa.  

Pistäminen on käsityötä 

Parhaan kuvan nivelen tilasta saa sormilla tunnustelemalla. Kononoff tunnustelee niveltä molemmin käsin, liikuttelee ja kuulostelee.  

”Kyllähän tämä käsityötä on”, Kononoff sanoo.  

Tulehtunut nivel tuntuu yleensä vähän kuumottavalta ja on turvoksissa. Jos nivel on kipeä, muttei turvonnut tai tulehtunut, ei kortisonista yleensä ole hyötyä.  

Neula valitaan pistettävän nivelen koon mukaan. Ohuimmat ja lyhimmät neulat ovat tarpeen sormien ja varpaiden nivelissä. Joskus lääkäri saattaa hieman taittaa neulaa, jotta sen kohdistaminen ahtaaseen tilaan helpottuu.  

Miten lääkäri osaa ohjata neulan oikeaan kohtaan niveltä? 

”Se on oikeastaan yhdistelmä näppituntumaa ja tietoa nivelen rakenteesta. ”Sielun silmillä” aistien etsitään oikea paikka.” 

Yleensä kortisoni pistetään turvonneen nivelkapselin sisään. Sormien kärki- ja välinivelet ovat niin ahtaita, ettei niihin pääse kapeimmallakaan neulalla. 

”Sormien pienissä nivelissä, väli- ja kärkinivelissä pistetään ikään kuin nivelen päälle. Nivelkapseli joustaa hieman kämmenselän suuntaan ja neula suunnataan turvonneimpaan kohtaan. Rystysnivel on sormien kärki- ja väliniveliä hieman väljempi ja neula suunnataan nivelrakoon”, Kononoff kuvailee. 

(Juttu jatkuu kuvan jälkeen.)

Kuvituskuva käden luista

 

Ruiskutettavan valmisteen pitää mennä niveleen vapaasti, ilman vastusta. Pistäminen keskeytetään, jos vastusta tuntuu. Uuteen pistokseen vaihdetaan uusi steriili neula. 

Leukanivel on haasteellinen pistettävä, sillä kasvohermohaara on lähellä niveltä. Oikeaa kohtaa on tunnusteltava tarkkaan.  

”Nykyään onneksi hammaslääkärit pistävät niitä entistä useammin. Heillä on leuan alueeseen paras tuntuma.” 

Mitä vähemmän niveleen on ehtinyt tulla muutoksia, sen yksinkertaisempaa sen pistäminen on. Tuoreen nivelreumadiagnoosin saaneen potilaan nivelet ovat yleensä helpommin pistettäviä kuin sellaisen, jonka nivelissä on pitkälle edennyttä vauriota tai muutoin nivelrikkoa.  

Puhdas iho 

Koska pistäminen on käsityötä, kaikki lääkärit eivät pistä aivan samalla tavalla. Pistämisen kohdallakin voi puhua käsialasta. Ei siis ole vain yhtä oikeaa tapaa pistää.  

Yksi asia ei kuitenkaan muutu: puhtaus on tärkeää.  

Pistokset pitää periaatteessa pistää aina ehjän ja puhtaan ihon läpi. Silloin riski pistoskohdan tulehtumiseen pysyy matalana.  

Silloin tällöin tästä voidaan joutua poikkeamaan. Jos nivelpsoriasikseen liittyy iho-oireita, on joskus pakko pistää ihossa olevan läiskän läpi. Haasteita tuovat myös tatuoinnit.  

”Joskus olkapäässä on ollut niin suuri tatuointi, että niveleen on päässyt käsiksi vain sen läpi pistämällä.” 

Jos tarvitsee nivelpistoksia, ei tatuointeja kannata ottaa aivan nivelten tuntumaan.  

Jos nivelessä on paljon nestettä, se pyritään poistamaan ennen kortisonin pistämistä. Mikäli nivelneste näyttää tavallisesta poikkeavalta, sen koostumus voidaan tutkituttaa laboratoriossa bakteerien tai kiteiden varalta.  

Pistosten jälkeen on syytä välttää nivelen turhaa kuormittamista. Jos pistos on annettu kantaviin niveliin eli lonkkiin, polviin tai nilkkoihin, on hyvä vähentää kuormitusta kahden päivän ajan. Pienemmät nivelet pärjäävät lyhyemmällä levolla. Sairausloman tarve arvioidaan potilaan työn tai muun arjen kuormituksen pohjalta.  

Joskus pistoskohta kipeytyy muutamaksi päiväksi. Syynä voi olla niin kutsuttu kidekipu. Pistettävä kortisonivalmiste sisältää kiteitä, joista vaikuttava aine vapautuu hitaasti. Se aiheuttaa osalle ihmisistä ohimenevää kipua. Hitaasti kiteistä vapautuvan aineen hyvä puoli on, että sen teho kestää pidempään. Kipua voi lievittää kylmähoidolla.  

Aivan kaikille pistokset eivät sovi. Keinoniveleen ei pistetä, vaikka se olisi turvoksissa. Pistää ei kannata myöskään ”hetkua” niveltä, jossa nivelkapseli on löystynyt niin, että nivel ei pysy sijoillaan. Myös tietyt allergiat ja vuototaipumukset voivat estää pistokset.  

Välipistot hyvästä 

Reumapoliklinikoilla työskenteleville lääkäreille kertyy paljon kokemusta nivelten pistämisestä, mutta pistoksia annetaan myös terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa.  

Vaikka oma hoito olisi reumapolilla, Kononoff kannustaa käymään tarvittaessa ”välipistoilla” avoterveydenhuollossa, jos se on nivelten kannalta tarpeen. 

Jos niveltulehdussairaus on hoitotasapainossa, seuranta siirtyy perusterveydenhuollon puolelle. Tarvittaessa annettavat nivelpistokset kuuluvat hyvään hoitoon myös siellä. 

”Pääsääntöisesti potilaat suhtautuvat pistoksiin todella myönteisesti. Moni ensin epäilevästi suhtautunut yllättyy siitä, että pistäminen ei satu niin paljon kuin etukäteen pelkäsi. Joskus kipukokemus jää ikävänä mieleen. Silloinkin on hyvä keskustella potilaan kanssa paikalishoidon hyödyistä, jos tarve pistokselle tulee uudelleen.”  

Periaatteessa niveliä voi pistää niin usein kuin se on tulehdusten takia tarpeen. Tiuhaan toistuvat niveltulehdukset kuitenkin viittaavat siihen, ettei lääkitys toimi toivotulla tavalla. 

”Silloin pitää muokata reumasairauden peruslääkitystä”, Aulikki Kononoff sanoo. 

Teksti: Pia Laine
Kuva: 123RF