Reuma-lehti 2/2017
Teksti: Riitta Katko
Reumaortopedian osaamista tarvitaan edelleen korjaamaan reumasairauden aiheuttamia niveltuhoja. Eniten kehittyvät keskisuurten nivelten kuten olkapää-, kyynärpää-, ranne- ja nilkkaleikkaukset.
Reumakirurgian tarve on vähentynyt, kun biologiset lääkkeet ja yhdistelmälääkehoidot tehoavat reumatulehduksiin. Leikkauksia tarvitaan silti edelleen, sillä kaikki eivät voi käyttää tai saa tehoa lääkkeistä, muistuttaa Suomen Reumaortopediayhdistyksen puheenjohtaja, apulaisylilääkäri Pirjo Honkanen Tampereen yliopistollisesta sairaalasta.
”Jatkuvasti näemme tuoreitakin sairaustapauksia, joilla on niveltuhoja, vaikka ajatellaan, ettei niitä enää tule. Se ei pidä paikkaansa. Näemme myös 80-90 -luvuilla sairastuneita aikuispotilaita, joilla on laajalti tuhoja nivelissään. Reuma ei suojaa myöskään nivelrikolta.”
Puhdistusleikkauksia tarvitaan jänteisiin
Nivelen liikealan lisääminen, virheasennon korjaaminen tai stabiliteetin palauttaminen sekä kivun helpottaminen ovat tavanomaisia keinoja parantaa toimintakykyä ja keskeisiä reumakirurgisen hoidon tavoitteita.
Nivelten puhdistusleikkaukset ovat Honkasen mukaan vähentyneet paljon. Toisaalta on unohtunut, että jänteissä on usein tulehdusta. Tilanne on ongelmallinen, kun tulehdus syö jännettä, jolloin jänne voi katketa. Siksi ei kokonaan voi unohtaa puhdistusleikkausten tarvetta jänteiden eikä nivelten osalta.
”Jos tulehdusta ei saada hallintaan, kannattaa puhdistaa leikkauksella, etteivät jänteet vaurioidu.”
Leikkauksissa käytettävät tekonivelimplantit kehittyvät edelleen ja luudutuksen kiinnitysmateriaalit paranevat. Kehitys on vilkkainta erityisesti keskisuurten nivelten leikkauksissa kuten olkapää-, kyynärpää-, ranne- ja nilkkaleikkaukset.
Olennaisinta on, miten potilas ja oikea lääkäri kohtaavat. On tärkeää, että osataan leikata oikea potilas oikea-aikaisesti ja leikkaajan tulee tehtyä riittävästi näitä leikkauksia, koska reumakudoksen leikkaamiseen vaaditaan tottumista. Toisaalta oikein harkitulla pienelläkin toimenpiteellä saadaan potilaalle merkittävää apua aikaiseksi.
Olennaisinta on, miten potilas ja oikea lääkäri kohtaavat.
Reuma aiheuttaa edelleen huomattavan pahoja niveltuhoja esimerkiksi nivelrikkoon verrattuna. Kun erikoislääkäri sanoo potilaalle muualla, että nilkan virheasento on niin paha, ettei voi leikata, ihminen on hankalassa tilanteessa.
”Me teemme näitä erittäin pitkälle edenneitä reumanilkkaleikkauksia kuukausittain. Pitää ymmärtää, miten tulehdus tuhoaa niveltä, että osataan leikata oikea-aikaisesti”, Pirjo Honkanen sanoo.
Kun luuta syöpyy, tulee kynnyspisteitä, joiden jälkeen leikkausmenetelmä vaihtuu hankalammaksi ja kalliimmaksi ja saavutettava leikkaustulos usein huononee. Esimerkiksi, jos joudutaan ottamaan luusiirteitä joko omasta luusta tai luupankista, leikkauksesta toipuminen on hankalampaa. Peruuttamaton kudosvaurio voi syntyä, jos jokin hermo on pitkään pinteessä, eikä enää palaudu. Rannenivelen rustovaurion seurauksen syntyvä virheasento tai jännetulehdus voi aiheuttaa jänteen poikkimenon
”Jyväskyläläiset tutkijat osoittivat, ettei hoitotulos ole aina kiinni hyvistä lääkkeistä. Tutkimus on eri asia kuin oikea elämä, jossa potilaat eivät ole tutkimusasetelmassa. Todellisuudessa tulehduksen sammumis- ja remissioluvat eivät ole niin suuria kuin tutkimuksissa. Kaikki eivät pysty käyttämään tai eivät käytä lääkkeitä.”
Jos taas biologisia lääkkeitä käyttäville tulee infektio, se on hankala ja vielä pahempi, jos se menee tekoniveleen. Silloin nivel yleensä joudutaan poistamaan ja myöhemmin asentamaan uusi tekonivel. Reumapotilailla on leikkauksissa 3-5 -kertainen infektioriski muihin verrattuna.
”Reuman perushoito on lääkehoito ja biologiset lääkkeet ovat tehokkaita. On hyvä, kun niitä kehitetään koko ajan lisää. Mutta edelleen meille tulee leikkausarvioon potilaita, joiden niveltuhot ovat edenneet erittäin pitkälle ja aiheuttavat merkittävää arkielämän vaikeutta kuten esimerkiksi käsien tarttumakyvyn menetystä tai kävelykyvyn menetyksen uhkaa. Jos ei voi tarttua ruokailuvälineisiin, elämä on hankala”, Pirjo Honkanen muistuttaa.
Honkasen mukaan pieni määrä reumaortopedeja pitää jatkossakin keskittää 5-7 sairaalaan, sillä osaamista ei saa hävittää. Sitä ei muuten saada enää takaisin.
Käden korjaus auttaa arkea
Pirjo Honkanen tekee paljon käsileikkauksia. Hänen väitöskirjansa vuonna 2012 käsitteli rannenivelen osaluudutusta ja rystynivelen korjaamista biokorvautuvalla tyynyllä.
Osaluudutus lievittää hyvin kipua rannenivelissä, joissa keskinivelraossa on vielä rustoa jäljellä. Leikkauksessa saadaan käteen keskimääräinen sellainen liikeala, jolla voi suoriutua suuresta osasta arkiaskareita.
Liikkeen säilyttävä ranteen osaluudutusleikkaus on Honkasen mukaan tulevaisuudessa mahdollinen yhä useammalle ranteen leikkaushoitoa tarvitsevalle reumapotilaalle. Osaluudutusleikkaus voidaan tehdä, kun ranteen keskinivel on vielä hyvin säilynyt.
Tutkimuksessa saatiin lupaavia tuloksia uuden, maitohappopohjaisen ja elimistön omalla kudoksella korvautuvan tekonivelen sopivuudesta reumapotilaiden rystystekonivelleikkauksiin.
Rystysnivelen korjaamista biokorvautuvalla tyynyllä tehdään nykyisin lähinnä uusintaleikkauksissa. Voimakkaasti kättä käyttävälle potilaalle tämä voi olla jo ensimmäinen leikkaus.
Pulmana on, että osa potilaista reagoi, kun materiaalia poistuu aineenvaihdunnan kautta, jolloin nivel ei toimi niin hyvin ja voi jäädä löysäksi.
Biokorvautuva nivel vastaa hinnaltaan silikoninivelen hintaa, joista käytetyin on Golden Standard -nivel. Yksi rystysnivel maksaa 250 euroa ja niitä leikataan käteen yleensä neljä.
Kokemus karttuu tiimityössä
Tampereella leikataan 40 - 50 rystystekoniveltä vuodessa. Potilaat ovat yleensä yli 40-vuotiaita. Näitä leikkauksia tehdään myös muissa sairaaloissa.
Tampereella leikataan nivelrikkopotilaiden ja reumapotilaiden lonkka- ja polvitekonivelleikkaukset sekä muut reumaortopediset leikkaukset Tekonivelsairaala Coxassa. Coxa on osakeyhtiö, jonka suurin omistajataho on Pirkanmaan sairaanhoitopiiri.
Potilas tulee leikkauspäivän aamuna sisään sairaalaan tai pitkämatkalaiset edellisenä päivänä potilashotelliin. Leikattu potilas kotiutuu joko leikkauspäivän iltana tai toisena päivänä leikkauksen suuruudesta riippuen.
Tampereella reumapotilas kohtaa Reumakeskuksessa moniammatillisen tiimin, jossa reumatologit ja reumaortopedit katsovat yhdessä leikkaustarvetta ja ajoitusta.
”Tiivis yhteistyö reumatologin ja reumaortopedin kesken on potilaan hoidon lisäksi olennaista jatkuvan kouluttautumisen kannalta. Yhteistyö ja potilaan ohjaus myös reumahoitajien, toimintaterapeuttien ja fysioterapeuttien kanssa toimii meillä hyvin.”
Hoidonjärjestelijä-reumahoitaja on avainasemassa mm. reumalääkehoidon tuntijana. Monilla reumaleikkauspotilailla on biologiset lääkehoidot. Kun mietitään, pitäisikö lääke tauottaa, ettei infektioriski nouse liian korkeaksi, hoidonjärjestelijä voi ajoittaa leikkauksen ajankohdan niin, ettei biologista lääkitystä tarvitse tauottaa. Leikkausjonon hoitajalla ei aina tätä osaamista reumalääkkeistä ole eikä ortopedi aina huomaa kysyä asiaa reumatologilta.
Sekä reumapotilaista että muista syistä leikkausta tarvitsevista potilaista osa pelkää leikkaukseen hakeutumista. Pirjo Honkanen rohkaisee tulemaan asiantuntijan leikkausarvioon mieluummin ajoissa,
”Ei ketään väkisin leikata. Arvio on tarpeen, jotta saa käsityksen, missä vaiheessa jatkossa leikkauksesta olisi hyötyä, jos nyt ei vielä ole oikea aika.”
Yhteinen päätös syntyy keskustellen
Arviossa potilaalle selvitetään hyödyt ja haitat, mitä riskejä on, jos ei leikata ja jos leikataan, minkälaista kuntoutusta tarvitaan. Esimerkiksi, jos jänne on poikki, on suuri riski, että menee toinenkin jänne .Potilas saa tarvitessaan miettimisaikaa oman leikkauspäätöksensä tekoon. Sen jälkeen mielipide muuttuu harvoin. Reumaleikkauksista potilaat saavat keskimäärin hyvän avun ja ovat niihin tyytyväisiä.
Reumaleikkauksen jälkeen toimintaterapeutit ja fysioterapeutit antavat sairaalassa välittömän kuntoutusohjauksen. Reumahoitaja perehdyttää potilasohjeisiin. Tarvittaessa potilas ohjataan oman kunnan palveluihin.
Leikkauksen jälkeisessä kuntoutumisessa reumasairailla tule huomioida myös muu suoriutumiskyky. Reumapotilaan kudokset ovat muita hauraampia. Kuntoutuksen tulee olla varovaisempaa. Usein tarvitaan hyvin yksilöllistä kuntoutumisohjelmaa.
Jos esimerkiksi toinenkin käsi on huonossa kunnossa ja toinen leikataan, saattaa leikkaamaton käsi kipeytyä rasituksen kasvaessa. Silloin potilasta ohjataan lepolastan tai apuvälineiden käytössä.
Jalkaleikkauksien kuntoutusvaiheesta saadaan helpompi, kun mietitään etukäteen sopivat apuvälineet. Näitä kannattaa lääkärin miettiä jo, kun laittaa potilaan leikkausjonoon. Toiselle sopivat kainalosauvat, toiselle kyynärsauvat tai rollaattori.
”On hyvä varata kahdet erilaiset apuvälineet. Tämä tieto on meille tullut potilailta käytännön kokemuksena. Kyynärpäät ja ranteet eivät kipeydy, kun vaihtelee eri apuvälineitä.”, Pirjo Honkanen sanoo.
Myös nivelreumapotilaille tulee niveliin nivelrikkotyyppisiä muutoksia, mutta reumanivelen leikkauksessa on tärkeä huolehtia perusperiaatteista. Nivel ja jänteet puhdistetaan huolella tulehduskudoksesta ja tarvittaessa heikkoja pehmytkudoksia tuetaan esimerkiksi valitsemalla tavallista tukevampia tekonivelmalleja.
Uusintaleikkauksia olkaan ja kyynärpäähän
Vaikka tekonivelmalleissa ja hinnoissa on eroja, valinta tehdään tarpeen mukaan lääketieteellisin perustein, ei niinkään hinnan perusteella. Halvempi voi olla ikäihmisille kallista parempi malli: esimerkiksi sementtikiinnitteinen sopii heille nuoria paremmin pehmeän luun laadun vuoksi. Lonkan tekonivelen pitää 40-vuotiaalla kestää enemmän kulutusta kuin iäkkäämmän ihmisen tekonivelen.
Lonkkiin ja polviin on leikattu tekoniveliä pisimpään, joten uusintaleikkauksia tulee myös reumasairaille. Suurin kasvu tekonivelleikkauksien uusintaleikkauksista tulee olkapäiden ja kyynärpäiden tekonivelistä, joita on alettu laittaa 1990-luvulla. Lonkissa ja polvissa on kuitenkin käytössä enemmän välineitä ja malleja myös uusintaleikkauksissa.
Olkapään tekonivelleikkaukset alkoivat reumaleikkauksista, mutta valtaosa olkapäätekonivelistä leikataan nykyisin nivelrikon tai muun syyn takia. Nivelreuman osalta tarve ei lisäänny samassa määrin kuin muissa sairauksissa ja vammoissa.
Nivelpotilaan leikkaustarpeen arvioi aina leikkaava lääkäri. ”Lääkärin on hyvä nähdä tulos myös oman työnsä kehittämisen kannalta. Leikkaustulos ei ole vain joko onnistunut tai epäonnistunut, onnistumisessa voi olla aste-eroja. On oman työn ohjaamista arvioida lopputulosta.”
Pirjo Honkasen mukaan valinnanvapaus toteutuu jo nyt reumaleikkauksissa. Reumatologit lähettävät myös Tampereelle potilaita eri puolilta maata. Lähetemäärät ovat kasvaneet 15 - 20 prosenttia joka vuosi viimeisimmän kolmen vuoden ajan.
”Potilaiden hakeutumisessa vaikuttaa kyllä myös puskaradio. Reumatologiltaan voi kysyä, missä sairaalassa on sellaista reumaortopedista osaamista, jota tarvitaan kyseiseen nivelongelmaan ja pyytää lähetteen sinne”, Pirjo Honkanen ohjaa potilaita.
Nykyisin, kun reumahoidossa saadaan pidempiä ja täydellisempiä remissioita, tehdään toimenpiteitä, joita ei aiemmin ole kannattanut tehdä.
”Pitää pysyä ajassa mukana ja miettiä, kannattaako leikata jo aiemmin. Jos potilasta häiritsevät esimerkiksi käsiongelmat näppäimistötyöskentelyssä, harkitaan kättä korjaavia toimenpiteitä.Tähän vaaditaan näkemystä, kokemusta ja osaamista.”
Nivelrikkoon eniten tekonivelleikkauksia
Tekonivelleikkauksia tehdään eniten lonkkiin ja polviin. Implanttirekisteriin on tietoja leikkausmääristä kerätty vuodesta 1980 alkaen. Määrän huikeaan kasvuun ovat vaikuttaneet kehittyneet menetelmät, väestön ikääntyminen myötä nivelrikkosairastavuuden lisääntyminen ja ihmisten vaatimustason nousu.
”Ihmiset haluavat olla aktiivisia eivätkä elää vaivojensa kanssa. Samanaikaisesti väestön terveydentila ja elinajanodote ovat kehittyneet”, Pirjo Honkanen sanoo.
Nivelrikkokuntoutus on nopeutunut, mikä parantaa tuloksia. Ensimmäinen harjoitus tulee heti leikkauspäivän jälkeen ja hoitoaika on lyhentynyt lonkassa yhteen päivään ja polvileikkauksessa kahteen päivään.
”Amerikassa tekonivelleikkauksia tehdään jo päiväkirurgiassa, joskin jatkokotihoito on toisenlaista”, Pirjo Honkanen kertoo.
Hakeudu leikkaustarpeen arvioon
Keskustele ensin reumatologin kanssa ja hakeudu reumaortopedin arvioon:
- jos on epäily hermopinteestä tai jännevaurioista, esimerkiksi sormet lakkaavat ojentumasta ja koukistumasta
- jos nivelen virheasento etenee, mikä on merkki, että luuta syöpyy tai nivelside venyttyy, esimerkiksi pihtipolvi, tai virheasento rupeaa pahenemaan,
- jos virheasento tai luunokka aiheuttaa ihorikon, silloin puuttuu ihon suoja bakteereja vastaan.
Reumaortopedi pätevöityy leikaten
Selvitysmies Matti Lehdon vuonna 2011 julkaistun raportin mukaan reumaleikkaushoitojaksot vähenivät vuosituhannen vaihteessa 13 vuoden ajanjaksolla 33 prosenttia ja reumapotilaiden tekonivelleikkausten määrä 38 prosenttia samanaikaisesti kun muiden sairauksien vuoksi tehdyt tekonivelleikkaukset kasvoivat voimakkaasti. Raportissa ehdotettiin reumaleikkausten keskittämistä neljään yliopistosairaalaan Kuopiota lukuunottamatta.
Jyrkin reumaleikkausmäärien putoaminen on nyt tasaantunut. Reumaleikkauksia leikataan edelleen muissakin sairaaloissa kuin yliopistosairaaloissa selvityksen suosituksesta huolimatta. Selkeätä oikeata keskittymistä ei toistaiseksi ole vielä syntynyt.
Sote-uudistuksen selkeä tavoite leikkausten keskittämisestä on alkanut näkyä reumaortopedian lähetteissä yliopistosairaalassa. Keskittämisen etuna osaamiskeskuksiin on, että yliopistosairaalassa on tarvittaessa tarjolla erityisosaamista usealta erikoisalalta kuten plastiikkakirurgien, haavanhoitopoliklinikan ja infektiolääkäreiden palvelut.
Reumasäätiön sairaalan lopettaessa ylilääkäri Eero Belt arvioi, että noin 50 lastenreumaa sairastavaa lasta tarvitsi tuolloin leikkausta vuosittain. Määrä on edelleen pienentynyt ja siksi varsinkin näiden leikkausten keskittäminen on tarpeen. Lastenreumapotilaita leikataan lähinnä Helsingissä ja Turussa.
Reumaortopedian yhdistyksessä on 50 jäsentä, joista 15 - 20 tekee aktiivisesti reumaleikkauksia. Tämä määrä riittää puheenjohtajan mukaan.
Reumaortopedinen koulutus on erityispätevyys, joka hankitaan työssä kouluttautumalla. Reumaortopedisia leikkauksia tulee Suomessa suorittaa eri laskelmien mukaan vuosittain 6 000 – 10 000.
”Olemme saaneet nuoria reumakirurgeja alalle yhdestä kahteen vuosittain. Tilanne on ihan hyvä. Reumaortopediassa pitää katsoa kokonaisuus, ei yhtä niveltä kerrallaan. Oppi on saattaen vaihdettava kokeneen kirurgin kanssa yhteistyössä opetellen.”