Reuma-lehti 3/17
Teksti: Teija Riikola
Reumasairaudet luovat otollisen alustan sydän- ja verisuonitaudeille. Hyvät elintavat ovat tärkeitä, mutta tilannetta on muistettava seurata ja joskus reumalääkitystäkin tulee muuttaa.
Reuman yhteys sydän- ja verisuonisairauksien syntyyn on vähitellen avautumassa. Niistä yleisimmät sairaudet ovat valtimokovettumataudista kehittyvä sepelvaltimotauti, aivoverisuonitapahtumat ja sydämen vajaatoiminta. Vaikka paljon on vielä tutkittavaa, nyt tiedetään, miten prosessiin voidaan puuttua.
Kun lääkärin vastaanotolla havaitaan, että valtimokovettumatauti on kehittymässä, alkaa prosessin pysäyttäminen elintavoista: tupakointi pois, vähemmän eläinrasvoja, painoa alas ja liikuntaa lisää. Tarvittaessa aloitetaan kolesteroli- ja verenpainelääkitykset, niistä statiinit vähentävät LDL-kolesterolin määrän lisäksi myös tulehdusta. Tämän jälkeen arvioidaan reumalääkitystä reumapoliklinikan vastaanottokäynnillä.
”Olennaista on saada reumasairaus hallintaan jo alkuvaiheessa, koska reumasairaus kiihdyttää sepelvaltimotaudin etenemistä”, lääketieteen tohtori Riitta Koivuniemi kertoo. Hän toimii HUSissa tutkijana ja Riihimäen yksikössä osa-aikaisena reumatautien erikoislääkärinä.
Jos reumasairaus on aktiivinen, tehostetaan varsinaista reumalääkitystä. Tällä hetkellä tutkitaan, miten metotreksaatti vaikuttaa valtimokovettumataudin hoitoon myös henkilöillä, jotka eivät sairasta nivelreumaa. Metotreksaatin kanssa suositellaan foolihappoa, etteivät homokysteiiniarvot nouse. Hydroksiklorokiinia suositellaan muun lääkityksen lisänä tulehdusta rauhoittamaan.
”Kun reumatulehdus on saatu rauhoittumaan, laskeutuu riski samalle tasolle kuin muulla väestöllä”, Koivuniemi sanoo.
Aktiivisen reumasairauden aiheuttamien fysiologisten muutosten lisäksi jotkut reuman hoidossa käytettävät lääkkeet voivat kiihdyttää sepelvaltimotaudin kehittymistä.
”Kortisoni voi nostaa veren sokeriarvoja ja siten lisätä sydän- ja verisuonitautien riskiä ja jouduttaa tulehdustilan syntyä, joten suun kautta otettavassa kortisonissa pyritään mahdollisimman pieneen annokseen”, reumatautien emeritusprofessori Marjatta Leirisalo-Repo sanoo.
Olennaista on saada reumasairaus hallintaan jo alkuvaiheessa.
Säännöllistä tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää, eikä selektiivisiä COX-2 estäjiä eli ns. koksibeja käytetä lainkaan. Naprokseeni on sydämelle turvallisin tulehduskipulääke. Lisäksi verenpainetta ryhdytään säännöllisesti seuraamaan ja huomioidaan verenpaineen nousulle myötävaikuttavat tekijät. Nimittäin kortisoni, kipulääkkeet sekä vähäinen liikunta lisäävät myös veren painetaudin riskiä. ”Näiden seikkojen takia reumaa sairastavaakin on hoidettava kokonaisuutena ja hyvin monta eri asiaa on huomioitava. Mikäli potilaalla on sukurasitteita, kuten lähisukulaisilla korkea kolesteroli, diabetes tai sydän- ja verisuonitauteja, mutta arvot ovat hyvät, ei hoitoa muuteta”, Leirisalo-Repo toteaa.
Taustalla reumatulehdus ja elintavat
Valtimokovettumataudin kehittyminen ja eteneminen ovat monimutkaisia prosesseja. Reumataudeissa riskiä lisää jo valmiina oleva tulehdustila, joka luo pohjaa pahan eli LDL-kolesterolin kiinnittymiselle valtimon seinämään ja muuntumiselle entistäkin ärhäkkäämmäksi.
”Kolesterolia tarttuu herkimmin sepelvaltimon seinämään, mutta myös aivojen ja jalkojen verisuoniin aiheuttaen niissä omat ongelmansa, kuten jaloissa valtimoahtaumataudin katkokävelyoireineen”, Riitta Koivuniemi sanoo.
Huolehdi, että verenpaine ja kolesteroliarvo mitataan säännöllisesti.
Tulehdusvälittäjäaineilla on salakavala rooli kaikissa sepelvaltimotaudin vaiheissa: kun reumatulehdus on päällä, kolesterolin määrä näyttää verikokeen mukaan olevan kovin alhainen, mutta remissiossa rasva-arvot nousevat ennen nivelreumaan sairastumista olevalle tasolle, ja LDL-kolesterolin ilkeämpi ja vaurioittavampi muoto tulee esille. ”Tiedetään, että muutokset valtimoissa alkavat ennen reumaoireita jo silloin, kun veressä on autovasta-aineita, esimerkiksi RF-reumatekijää tai ACPA- eli sitrulliinipeptidivasta-aineita.”
Reuma on itsenäinen riskitekijä
Sydänsairauksien ja erityisesti sepelvaltimotautien suurimmat riskitekijät ovat kaikilla samat: liiallinen veren ”paha” eli LDLkolesteroli, tupakointi, ylipaino ja liikunnan vähyys. ”Reumasairauksia sairastavilla on kuitenkin vielä näiden lisäksi muitakin tekijöitä, jotka lisäävät vaaraa sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin”, Riitta Koivuniemi toteaa. Riskin suuruus vaihtelee eri reumataudeissa. Nivelreumaa sairastavilla on noin kaksi kertaa suurempi riski sairastua sepelvaltimotautiin kuin terveillä.
Ihopsoriasiksessa ja selkärankareumassa riski on hieman pienempi, mutta SLE:ssa riski on kaikkein suurin, jopa 17-kertainen.
Aivoinfarktiriski on nivelreumaa sairastavilla sepelvaltimotautiriskiä vähän pienempi, mutta sydämen vajaatoimintariski on ehkä kaksinkertainen, tosin sitä on tutkittu vähemmän. Reumatulehdusta pidetäänkin nykyisin itsenäisenä riskitekijänä valtimokovettumataudin kehittymisessä. Miten tämä on selitettävissä?
”Taustalla on monimutkainen pitkäaikaisen reumatulehduksen ja tavanomaisten riskitekijöiden, kuten elintapojen yhteisvaikutus. Tiedetään, että diabetekseenkin liittyvää tulehdustilaa on esimerkiksi nivelreumaa sairastavilla niin nivelissä kuin verisuonissakin.”
Sydän- ja verisuonisairausriskin suuruus vaihtelee eri reumasairauksissa.
SLE-taudin suuren sydän- ja verisuonitautiriskin taustalla on inflammaation lisäksi SLE:lle ominainen suuri autovasta-aineiden määrä, kuten tuma- ja fosfolipidivasta-aineet. Siksi SLE-potilaat ovat erityisen suuressa riskissä.
Vaikka selkärankareumassa ei ole autovasta-aineita lainkaan, heilläkin tulehdus altistaa sydän- ja verisuonitaudeille. Lisäksi ainakin seropositiivista nivelreumaa sairastavilla on suurentunut sepelvaltimotautiriski, liitetäänhän RF ja ACPA-vasta-aineet suurentuneeseen sydän- ja verisuonitautiriskiin.
Reumasairaudet rasittavat sydäntä, joten myös sydämen vajaatoiminnan riski suurenee ilman sepelvaltimotautiakin. Verenpainetautikin on keskimääristä yleisempi reumaa sairastavilla. Jatkuvasti korkea verenpainetauti altistaa muille sydän- ja verisuonitaudeille. On siis tärkeää huolehtia, että verenpaine ja kolesteroliarvo tulee mitattua säännöllisesti.
Sydän- ja verisuonisairaudet lyhentävät reumaa sairastavien elinikää peräti 3-18 vuodella ja ovat yleisin kuolinsyy, niihin menehtyy noin joka toinen.
”Hyvä uutinen on kuitenkin se, että riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin saadaan vähennettyä parhaimmassa tapauksessa ainakin samalle tasolle kuin se on muulla väestöllä”, Koivuniemi kertoo.
”On tärkeää, että potilaat ovat aktiivisesti yhteydessä avoterveydenhuoltoon verenpainetaudin tai korkeiden kolesteroliarvojen hoidon vuoksi”, Leirisalo-Repo kannustaa.
Reuman tulehdusvälittäjäaineet
Reumasairaus on elimistön tulehdustila, jolloin tulehdusvälittäjäaineet vaikuttavat verisuonten seinämien lisäksi muuallakin elimistössä ja näin lisäävät useiden sydän- ja verisuonitautien riskiä.
- huonontavat verisuonen seinämän toimintaa ja lisäävät valtimoiden jäykkyyttä
- lisäävät verisuonen pintaa vaurioittavia tulehdussoluja
- aiheuttavat dyslipidemiaa ja ärhäköittävät LDL-kolesterolin
- aiheuttavat insuliiniresistenssiä
- edistävät veritulppia
- aiheuttavat oksidatiivista stressiä eli elimistön hapettumista ja
- ovat yhteydessä kohonneeseen verenpaineeseen.
Marjatta Leirisalo-Revon vastaanotolla
Tavoitteena varhainen puuttuminen
Miten lähdet selvittämään, onko potilaallasi sydän- ja verisuonitauteja?
Potilas tulee aina nähdä kokonaisuutena, joten kysyn yleisesti terveydestä sekä varmistan, ovatko verenpaine- ja verensokeriarvot tutkittu ja onko rintakipuja rasituksessa. Verenpainetauti ja angina pectoris ovat keskivertoa yleisempiä nivelreumaa sairastavilla. Reuma kuormittaa sydänlihasta, joten muitakin sydänsairauksia on keskimääräistä enemmän, kuten sydämen vajaatoimintaa. Olen huomannut, että veren kolesteroli- eli rasva-arvoja ei ole monestikaan tutkittu, koholla olevat arvot ovat jääneet hoitamatta tai potilas ei jostain syystä ota lääkitystään.
Mihin elintapoihin pitäisi keskittyä?
Ruokavalio, ylipaino, tupakointi sekä liikunta tulisi aina kaikkien lääkäreiden vastaanotoilla selvittää. Erityisenä ongelmana on tupakointi: peräti 60 prosenttia reumaa sairastavista tupakoi tai on aiemmin tupakoinut.
Onko diagnosointi muita haastavampaa?
Reumaa sairastavilla sepelvaltimotauti pysyy kipulääkkeiden vuoksi oireettomana pidempään kuin muilla. He myös liikkuvat muita vähemmän, jolloin sydämen rasituskipua ei pääse syntymään. Alkutilanne ei kerro todellisuutta, sillä aktiivin niveltulehduksen yhteydessä veren rasva-arvot laskevat. Kun reumalääkitys on aloitettu ja potilas saadaan parempaan kuntoon tai oireettomaksi, kolesteroliarvot palaavat ennen sairastumista olleelle tasolle. Siksi kolesteroliarvot on selvitettävä kolmen kuukauden kuluttua reuman hoidon aloittamisesta.
Miksi sydänsairauksien riski on suuri ja hoito tärkeää?
Reumaa sairastavalla tulehdustila on itsenäinen riskitekijä, joten matalammalla kolesteroliarvolla voi jo tulla muutoksia: mikäli reumatulehdus on aktiivinen, pikkuhyytymiä voi syntyä herkemmin, joista puolestaan saattaa seurata verenkiertohäiriöitä kaikkialle kehoon. Valtimokovettumatauti etenee reumaa sairastavilla muita nopeammin. Inflammaatiotilan mekanismit ovat samanlaiset niin reumasairauksissa kuin diabeteksessakin. Mikäli sairastaa molempia, riski suurenee entisestään. Nivelreumaan sairastuneiden keski-ikä on noussut yli 60 vuoteen. Mitä iäkkäämpi henkilö on, sitä todennäköisemmin hän sairastaa myös muita sairauksia, mikä tekee hoidon haastavaksi. Toisaalta reumaan sairastuneet saadaan usein erikoislääkärin vastaanotolle aiempaa nopeammin, suosituksena kuuden viikon sisällä niveloireiden alkamisesta.
10 muistettavaa sydän- ja verisuonitautiriskistä
- Nivelreumaa sairastavat ovat suuren sydän- ja verisuonitautiriskin potilaita. Tämä todennäköisesti koskee myös SLE-, selkärankareuma- ja nivelpsoriaasipotilaita, vaikka tutkimusnäyttö on vähäisempää. Lisääntyneeseen riskiin vaikuttavat tavanomaiset riskitekijät ja tulehdus.
- Reumatulehduksen rauhoittaminen on välttämätöntä sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämiseksi.
- Riskin arviointia suositellaan kaikille nivelreumapotilaille vuosittain ja aina lääkityksen vaihdon jälkeen. Riskiä arvioidaan myös SLE-, selkärankareuma- ja nivelpsoriaasipotilailla.
- Suomessa riskin arviointiin voidaan käyttää nettipohjaista FINRISKI-riskilaskuria.
- Riskilaskurin lukema tulisi muuntaa nivelreumapotilaalle sopivaksi kertomalla se 1,5:llä, jos potilaalta löytyy kaksi seuraavista tekijöistä: nivelreuman kesto yli 10 vuotta, reumatekijä positiivinen ja/tai sitrulliinipeptidivasta-aineita tai ekstra-artikulaarinen oire (vaskuliitti, perikardiitti, pleuriitti tai Feltyn oireyhtymä).
- Suositeltuja kolesterolihoitoja ovat statiinit, verenpainelääkkeistä ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat.
- Tulehduskipulääkkeitä tulee määrätä erittäin harkitsevasti potilaille, joilla on sydän- ja verisuonisairaus tai sen riskitekijöitä.
- Pyritään mahdollisimman pieneen kortisoniannokseen.
- Tupakoinnin lopettaminen on tärkeää.
- Liikunta vähentää reumasairaan sydänriskiä.
Lähde: Lääketieteen tohtori Riitta Koivuniemi